Oui ca me parait pas mal. J'ai trouvé cela sur le net:
Monsieur (Madame),
Je vous informe par la présente de mon intention de résilier mon contrat d’assurance souscrit auprès de votre compagnie sous le n° (référence) à sa date d’échéance, soit le (date d’échéance).
Je vous remercie de bien vouloir m’adresser, le plus rapidement possible, un avenant de résiliation.
Dans l’attente de ce document, je vous prie d’agréer, Monsieur (Madame), l’expression de ma considération distinguée.
(Signature)